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        乌头汤证治与临床应用

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        《临床荟萃》2017年第12期

        摘要:乌头汤治疗以肢体经络疼痛为主要证候的寒湿痹证,往往能取得较好的疗效,乌头汤方中诸药共奏温经散寒、祛湿止痛之效,其中川乌白芍、芍药炙甘草以及川乌麻黄这三个经典的药对配伍,不仅能提高乌头汤的抗炎镇痛作用,而且能够减少乌头的毒性,使乌头汤可以更好的发挥疗效,在临床的使用范围也更加的广泛,但现今对乌头汤的研究仍旧存在一定的局限性,希望以后还能对其进行更深、更全面的研究,以便更好地完善其方证体系。

        关键词:乌头汤;风湿痹证;《金匮要略》;张仲景

        乌头汤出自《金匮要略•中风历节病脉证》,原方主治“病历节不可屈伸疼痛”者,原方组成:麻黄、芍药、黄芪各3两、甘草3两(炙)、川乌头?#24471;丁?#34562;蜜2升。全方?#20102;?#24182;用,寒热相伍,散收相成,祛邪而不伤正,有通阳开痹,逐寒止痛之效,广泛应用于临床多种疼痛性疾病。?#25910;?#36890;过对乌头汤证候、药物配伍关系和疗效机理的?#27835;觶教?#20854;临床应用及证治原理。

        1乌头汤组方?#27835;?/strong>

        乌头汤方中重用制川乌,辛热性猛为君药,功能祛寒除湿,温经止痛;臣以麻黄,辛苦温而发散,善祛风散寒,解表宣痹;佐以酸寒之白芍,养血和血,柔肝敛阴,通利关节,合炙甘草酸甘化阴以缓急止痛;?#20102;?#24182;用,寒热相伍、散收相成,祛邪而不伤正,黄芪行滞通痹,补气固表,助川乌、麻黄温经通络止痛,又可抑制麻黄发散之力;使以炙甘草,既能助黄芪固表益气,又能降?#30171;?#20044;之毒性。全方有温经通络散寒,祛湿除痹止痛之效[?#20445;蕁?#26412;方主治痹证属寒湿者,主要表?#27835;?#20851;节部剧烈疼痛,活动受限,畏寒喜暖,舌苔多见薄白苔,脉多?#26009;搖?#35832;药并用,可以使寒湿邪气通过微微出汗而愈,邪气除而不伤正气,正体现了湿病的治疗大法“微微似欲汗出者?#20445;郟保蕁?#30446;前多用乌头汤配伍祛风湿药与活血止痛药治疗肌肉骨骼肌系统和结缔组织病,主要症状为关节局部疼痛、肿胀、活动受限[2]。现代药理研究表明,乌头汤对急性疼痛有一定的镇痛作用,并且具有抗炎、抗氧化以及调节免疫作用。乌头汤还可以通过干预相关因子而起到对慢性炎症疼痛的镇痛作用[?#24120;蕁?#21478;外,乌头汤中的苯甲酰新乌头?#27867;?#40635;黄碱的药代动力学研究表明:①乌头汤中部分成分可促进B?#20572;?#30340;吸收,有利于乌头汤迅速对机体产生效果,乌头汤中含有可加速清除B?#20572;?#30340;成分,有利于B?#20572;?#30340;清除而避免发生蓄积。②乌头汤中存在可促进麻黄碱吸收的成分。③乌头汤中存在促进其肠道吸收的成分。以上三点简单概括了乌头汤的疗效机理[4]。

        ?#20445;?#24029;乌配白芍

        川乌辛、苦、热,有大毒,白芍药苦、微寒。两者配伍,一寒一热,一可防止邪郁化?#21462;?#21160;血伤阴?#27426;?#21487;增强活络除痹之功,防止寒湿凝聚血络,治疗顽固性寒湿痹痛下肢重者,往往有较好的疗效。现代实验研究表明,川乌和白芍配伍可增强川乌的抗炎作用;两者配伍各单味药的镇痛作用可有明显增强,单味药镇痛?#20013;?#30340;时间能显著增加,且可使川乌用?#32771;?#23569;而控制毒性,保持较强的镇痛作用。李晋奇等[5?#33795;?#36807;足部肿胀中医风寒湿痹证模?#22836;?#29616;,制川乌、白芍各配伍组(1?#20445;寶玻撥保撥常?#21487;抑制大鼠足部肿胀,且各配伍组能不同程度升高痹证大鼠血浆中的PGE?#30149;?#34880;清中的NO、血清细胞因子(IL-1β、TNF-α、IL-6)和脑组织单胺类递质(5-HT、?#27169;痢ⅲ危擰ⅲ擔齲桑粒粒?#30340;含量,降低痹证大鼠血清类风湿因子IgG的含量。

        ?#20445;?#33421;药配炙甘草

        芍药、炙甘草是仲景方中著名的药对,芍药酸苦、微寒,归肝、脾经,长于养血调经、柔肝敛阴止痛;甘草甘平,善补脾益气、缓急止痛?#27426;?#33647;相伍,酸甘化阴,调和肝脾,有柔肝通络止痛之效。现代药理研究表明,白芍中有效成分含量最高的是芍药苷,有较好的解痉作用;炙甘草中有效成分主要是甘草酸,具有较强的抗炎作用,两者合用除了有解痉的作用之外,还有解热抗炎消肿、镇痛等作用,对寒湿痹证的治疗常可取得较好的疗效[?#20445;蕁?#29976;草能促进芍药中芍药苷的吸收,提高了其体内浓度与含量,芍药能促进臣药甘草中甘草酸在体内出现的速度和数量[6]。甘草用炙甘草与白芍合用镇痛效果较好,能更好的发挥药物中化学成分的镇痛作用[7]。

        ?#20445;?#40635;黄配乌头

        寒湿型痹证的病机多为卫气不固,腠理不闭,寒湿之邪乘虚而入,卫气被邪气阻滞,运行不畅,?#31449;?#19981;愈,阳气受损,最终导致体内风寒湿瘀兼有阳虚并存。所以治疗大法应为温阳与通络散寒并用。乌头散寒止痛,温经通络,配伍麻黄发汗散寒,两药合用一表一里,温阳散寒止?#24202;?#37325;,适用于寒湿痹证[?#31119;蕁?#29616;代研究表明,从麻黄中分离出的有效成分对细胞免疫有抑制作用[9];乌头中的有效成分乌头碱具有较强的抗炎活性,可减少炎性渗出液中白细胞的渗出。乌头和麻黄配伍具有镇痛、抗炎以及免疫抑制作用。川乌中的剧毒成?#27835;?#21452;酯型二萜类生物碱,主要为乌头碱、中乌头碱与次乌头碱。次乌头碱对心肌细胞可产生毒性损伤,?#24120;啊保玻埃恚恚錚?#8226;L-1次乌头碱溶液均能引起心肌细胞毒性的显著表现,表?#27835;?#24515;肌细胞搏动频率改变L?#27169;?#28431;出率增加及细胞脱壁死亡等[?#20445;埃蕁?#19988;随着乌头碱浓度的增加,?#33041;?#27602;性增加,5mg•L-1乌头碱作用24h未引起胚胎?#33041;?#20013;毒,而?#20445;埃恚?#8226;L-?#34180;ⅲ常埃恚?#8226;L-1和60mg•L-1乌头碱均能导致胚胎?#33041;?#20013;毒,在相同浓度下,随着药物作用时间的延长,?#33041;?#27602;性增加[?#20445;保蕁?

        2病机与证治

        寒湿痹证的主要病机为外部的寒湿邪气与体内的阳虚本质共同作用的结果。寒性凝滞,气机不通,不通则痛,这种多种疼痛的基本病因,《黄帝内经》便?#23567;?#23506;气胜者为痛痹”之说,故临床上以疼痛为主的痹证多有寒邪客居。另外,寒主收引,“寒则气收?#20445;?#24403;寒邪客于关节时,皮肤腠理收缩,汗孔闭塞,筋脉拘急,表现出关节不可屈伸,活动功能不良的症状。寒为阴邪,?#21672;?#38451;气,寒痹?#31449;茫?#20250;?#22815;?#20307;阳气逐渐消?#27169;?#20174;而导致阳气虚弱。湿性重着,如果湿?#30333;?#28382;经络关节,则会出?#27490;?#33410;重痛,浑身困重,体倦乏力等症状,《黄帝内经》便?#23567;?#28287;气胜者为着痹”之说。湿性黏滞,阻碍气机,不通则痛。另外,湿为阴邪,?#21672;?#38451;气,病久损伤阳气导致阳气虚弱。机体的阳气虚弱可由寒湿邪气客居?#31449;?#25110;本体阳虚所致。阳气虚弱则无力对抗寒湿邪气,并且导致机体畏寒怕冷,又容易感受寒湿邪气。就这样,阳虚体质感受寒湿邪气,寒湿邪气加?#21294;?#34394;体质,从而导致寒湿痹证。乌头汤为仲景治疗寒湿历节的主方,乌头汤证的病机?#19988;?#27491;气不足,又被寒湿等外邪乘虚侵袭人体,流滞关节,闭阻经络,导致气血运行不畅而发本病,表?#27835;?#32908;肉、筋骨、关节疼痛剧烈,重则强?#34180;?#29978;或不可屈伸?#21462;?#26041;中?#20102;?#24182;用,寒热相伍,散收相成,祛邪而不伤正,诸药合用共奏通阳开痹,逐寒止痛之效。且现代研究表明乌头类药物具有较强的抗炎作用和一定的毒性作用,但通过?#23454;?#30340;配伍,往往收效甚速。故本方广泛地应用于寒湿痹证的临床治疗中。

        3临床应用规律

        目前,临床上多以乌头汤为基础方加减治疗寒湿型痹证。杨敏等[?#20445;玻?#24635;结吴启富教授治疗强直性脊柱炎的经验发现,乌头汤对寒湿型强直性脊柱炎的疗效较好,主要临床表?#27835;?#20851;节疼?#24202;?#31227;,屈伸不利,皮肤颜色不红,喜温喜暖,其临床经验为寒象重者加制附子,疼痛剧烈者加全蝎、乳香、没药、桂枝尖?#36824;?#33410;肿胀怕冷者加白芥子、五加皮;腰部冷痛者加制附子、金樱子、杜仲;寒凝气滞者加血竭?#36824;?#33410;肿大变形,病情?#29616;?#32773;加乌梢蛇、炮穿山甲。马顾全等[?#20445;常?#24635;结汪悦教授治疗类风湿关节炎经验发现:乌头汤对风湿性关节炎、RA、小儿风湿性舞蹈病、坐骨神经炎、椎管狭窄、腰腿痛等属寒湿证者疗效较好,多见关节疼痛剧烈,畏寒喜暖,舌苔薄白,脉?#26009;搖?#27784;杰枫[?#20445;矗?#24635;结周福贻教授运用乌头汤的经验发现:乌头汤对寒湿型肢体关节病变疗效较佳,其在乌头汤的基础上?#30001;?#23041;灵仙、鸡血藤,取名加味乌头汤,治疗寒湿型腰?#23548;?#30424;突出症,若疼痛固定且剧烈拒按者加入乳香、大黄活血通络止痛,甚者可加槟榔破气止痛。更有部分医家认为,乌头汤不仅可以治疗寒湿痹证,凡见病机为风、寒、湿三气侵袭所引起的各类疾病,只要兼见局部疼痛,均?#24615;?#29992;乌头汤的机会[?#20445;擔保罰蕁?#26356;有文献用乌头汤治疗寒湿型胃痛等,疗效良好[?#20445;福蕁?

        4临床应用举隅

        4.1强直性脊柱炎

        王?#24120;?#30007;,?#24120;?#23681;,20?#20445;?#24180;2月7日初诊。患者2月前无明?#26434;?#22240;出现腰背疼痛,?#30201;?#21069;又出?#24535;?#32972;部疼痛,前来就诊时症见:腰、颈背部疼痛僵硬,纳可,怕冷,小便可,无汗,下肢酸困,大便日?#30149;?#27425;,舌?#23454;?#32418;,苔滑,脉弦细,无足跟痛。专科检查:双侧“?#30784;弊中?#35797;验阳性,骨盆挤?#25925;?#39564;阳性,指地距20cm,枕墙距5cm。中医诊断为大偻(督虚受寒),西医诊断为强直性脊柱炎。治以补肾温督,散寒除湿,酌以活血,方选乌头汤合甘姜苓术汤加减。药物组成:麻黄?#20445;埃紓?#21046;川乌?#20445;擔紓?#24403;归?#20445;埃紓?#40644;芪?#24120;埃紓?#30333;芍?#20445;埃紓?#24178;姜6g,白?#37232;保擔紓?#33583;苓?#20445;擔紓?#40575;角?#20445;埃紓?#29399;脊?#24120;埃紓?#26691;仁?#20445;埃紓?#32454;辛6g,红花?#20445;埃紓?#22825;南星?#20445;埃紓?#39592;碎补?#20445;擔紓?#28825;甘草6g,水煎服取汁200mL分2次,饭后温服。服药7剂后,腰部疼痛明显?#33322;猓?#39048;背部僵硬感有所改善。二诊:服药后寒邪消减,疼痛减轻,但僵硬仍在,考虑病程?#31449;茫?#30208;血内停较重,上方加全蝎?#20445;埃紓?#20725;?#24076;保埃紓?#26381;7剂后,颈背部僵硬感较前减轻。?#27835;?#35832;证?#33421;?#23616;部僵硬疼痛、怕冷、无汗为典型的寒邪客于经络关节的表现,下肢酸困、大便?#30149;?#27425;、苔滑、脉弦为典型的湿邪表现,故以补肾温督,散寒除湿,酌以活血为治疗大法,用乌头汤通阳开痹,逐寒止痛,合用肾着汤温肾止痛,再?#30001;?#27963;血通络止痛之品治疗。服后症减,僵硬仍在,故加化瘀止痛药以巩固。

        4.2类风湿性关节炎

        王?#24120;?#22899;,51岁,20?#20445;?#24180;2月2日初诊。四肢多关节间?#29616;?#30171;?#20445;?#24180;,加重2个月,患者1年前无明?#26434;?#22240;出现右手尺侧偏,并逐渐变形,前来就诊时症见:多关节肿痛变形,活动受限,晨僵,遇寒及阴雨天加重,无汗,纳差,二便可,舌?#23454;?#32418;,苔薄白,脉?#26009;?#32454;。专科检查:双手?#20572;鄭小ⅲ校桑小?#21452;腕、双膝关节肿胀Ⅲ度,压痛Ⅲ级,右?#28825;?#24418;样改变。中医诊断为痹证,西医诊断为类风湿性关节炎。辨证为寒湿闭阻,痰瘀互结,气血不足,治以先祛邪为主,以疏风散寒,除湿化痰,通络止痛,方选用乌头汤合桂枝芍药知母汤加减。药物组成:制川乌?#20445;埃紓?#40635;黄?#20445;埃紓?#30333;芍?#24120;埃紓?#40644;芪?#24120;埃紓?#26690;枝?#20445;埃紓?#30333;?#37232;保擔紓?#30693;?#31119;保埃紓?#38450;风?#20445;擔紓?#38468;子?#20445;埃紓?#34568;蚣?#31243;酰?#24403;归?#20445;埃紓?#34191;苡仁?#24120;埃紓?#28818;桃仁?#20445;埃紓?#32418;花?#20445;埃紓?#28825;甘草?#20445;埃紓?#27700;煎取汁200mL分两次,饭前或饭后温服。服7剂后,患者双?#28825;?#33109;关节肿胀明显减轻,可自行站立走动,双?#28825;?#32937;疼痛,活动轻度受限,在原方基础上加党参?#20445;埃紓?#29087;地黄?#24120;埃紓?#24029;芎?#20445;埃紓?#30410;气养血,予7剂后,症状明显减轻。?#27835;?#35832;证?#33421;?#22810;关节肿痛变形,遇寒加重,无汗,苔薄白为寒邪客于经络关节的表现,多关节肿痛,遇阴雨天加重,脉?#26009;?#32454;为湿邪所困的表现,故先以祛邪为主,方用乌头汤散寒通络,合桂枝芍药知母汤祛风除湿,通阳散寒。服后症减,再以扶正为主,用上方?#30001;?#30410;气补血诸药以固本,故得良效。

        综上所述,乌头汤治疗以肢体经络疼痛为主要证候的寒湿痹证,往往能取得较好的疗效,乌头汤方中诸药共奏温经散寒、祛湿止痛之效,其中川乌白芍、芍药炙甘草以及川乌麻黄这三个经典的药对配伍,不仅能提高乌头汤的抗炎镇痛作用,而且能够减少乌头的毒性,使乌头汤可以更好的发挥疗效,在临床的使用范围也更加的广泛,但现今对乌头汤的研究仍旧存在一定的局限性,希望以后还能对其进行更深、更全面的研究,以便更好地完善其方证体系。

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        作者:周瑾;潘扬;袁振华;刘紫微;周雨桐;秦祁策 单位:河南中医药大学

        临床荟萃杂志责任编辑:张雨    阅读:人次
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